| 状況1 |
神経難病（70歳代）TPPV24時間 人工呼吸器の低圧アラームが鳴り、呼吸回路の蛇腹部分に亀裂があり送気が漏れているのを、家族介護者が発見した。テープで補修して応急処置し、訪問看護師が緊急訪問し、回路交換を行った。 |
| 状況2 |
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| 原因1 |
①呼吸回路内の水滴を除去するのに回路を振っていて、蛇腹に負荷がかかる方法をとっていた。
②不適切な管理方法によって蛇腹が劣化した。 |
| 原因2 |
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| 対策1 |
①呼吸回路内の適切な水滴除去方法の確認と実施。
②家族介護者も緊急時に呼吸回路を交換できるように指導し、予備回路を準備しておく。 |
| 対策2 |
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