ウォータートラップの不適切な接続による呼吸苦、SPO2の低下
| 状況1 | 神経難病（70歳代）TPPV24時間 訪問介護者より人工呼吸器のアラーム音が鳴り続き、療養者の呼吸苦、SPO2が低下していると訪問看護師に連絡があった。訪問看護師が緊急訪問して、呼吸回路のウォータートラップがきっちりとはまっていないのを発見し、接続し直したところ改善した。 |
|---|---|
| 状況2 | |
| 原因1 | 呼吸回路のウォータートラップの接続が不十分だった。 |
| 原因2 | |
| 対策1 | ①ウォータートラップ内の水を廃棄した時の接続の確認。 ②トラブルが発生しやすいところや、緊急時に確認すべきところをラベルや図で示しておく等の周知を検討しておく。 |
| 対策2 |