体位交換後の吸引後に、「分時換気下限、吸気圧上昇」アラームが鳴り続けた
| 状況1 | 脳血管疾患後遺症 (60歳代) TPPV24時間 訪問看護師が清拭で体位変換を行った後に吸引したところ、「分時換気下限、吸気圧上昇」アラームが鳴り続けた。呼吸器回路やカフ圧を確認したが、異常はなかった。徐々に顔色が悪くなり、持続吸引器でも引けなくなった。蘇生バッグによる換気と吸引を繰り返し実施するうちに、痰のかたまりを吸引し、徐々に落ち着いてきた。その後も痰のかたまりを吸引し、呼吸状態が落ち着いた。 |
|---|---|
| 状況2 | |
| 原因1 | ①清拭で加湿されたところで体位変換を行い、気管内で貯留していた固い痰が動いて、狭窄した。 ②家族介護者による吸引回数が少なく、普段から痰の貯留が多かった。 ③清拭や体位変換前の訪問看護師による確認と、吸引が十分でなかった。 |
| 原因2 | |
| 対策1 | ①痰の貯留や移動を予測しながら吸引や排痰ケアの準備をしておく。 ②家族介護者の吸引の手技の確認、加湿方法の検討を行い、痰の貯留したり、かたまらないように予防していく。 |
| 対策2 |