ウォータートラップの不適切な接続による呼吸困難、SPO₂低下
| 状況1 | 神経難病 (60歳代) NPPV24時間 療養者の顔色が悪いことに訪問介護職員が気づき、家族介護者がSPO₂を測定したところ、70%台と低下していた。蘇生バッグで換気しながら救急車を要請した。救急隊がウォータートラップがずれてはめられていたことに気づいて直したところ、SPO₂98％に上昇した。 訪問看護師が呼吸器会社に対して、人工呼吸器のアラームが鳴らなかった原因を確認したところ、ウォータートラップのわずかな接続のズレではアラームが反応しにくいことがわかった。訪問時には、接続のズレを確認することにした。 |
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| 状況2 | |
| 原因1 | ①ウォータートラップ内の水を破棄した後の接続・確認が不十分だった。 ②療養者自身で異常を伝えることが難しかった。 |
| 原因2 | |
| 対策1 | ①ウォータートラップの接続は、注意深くしっかり締まっていることを確認する。 ②人工鼻の使用などの加温加湿方法も検討する。 ③療養者が異常を伝えられるような手段を検討する。 ④訪問看護師は訪問時毎回、呼吸回路の点検を行う。 |
| 対策2 |