清潔ケアで体位変換時の呼吸回路のはずれ
| 状況1 | 神経難病 (70歳代) TPPV24時間 訪問看護師と訪問介護職員で、清拭・体位変換した際にアラームが鳴り、人工呼吸器のモニターの一回換気量が低下した。訪問介護職員が蘇生バッグにて手動で換気を行い、訪問看護師が人工呼吸器を確認したところ、呼吸器回路と加温加湿器の接続が外れており、接続し直した。他に異常がないことを確認後、療養者が落ち着いてから人工呼吸器を装着した。 |
|---|---|
| 状況2 | |
| 原因1 | ①加温加湿器に蒸留水を追加した際、呼吸回路との接続がゆるくなっていた。 ②体位変換時に、呼吸回路にテンションがかかった。 ➂清拭前の呼吸回路の確認が十分ではなかった。 |
| 原因2 | |
| 対策1 | ①訪問時、ケア前には、人工呼吸器の呼吸回路の接続の緩み等を確認をする。 ②家族介護者と加温加湿器への蒸留注入方法の手技の確認しておく。 ➂体位変換の前に、呼吸回路にテンションがかからないように、療養者と人工呼吸器の距離・配置・呼吸回路のゆとりを確認する。 ③加温加湿器へ蒸留水の追加方法を滴下式にすることの検討する。 |
| 対策2 |