車椅子から移動時に呼吸回路が挟まれ破損
| 状況1 | 神経難病（50代） TPPV24時間 ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ可能 車椅子からベッドに戻るとき介護者が人工呼吸器とバッテリー接続を外すため車椅子の背部にまわった。車椅子をギャッチアップした時、人工呼吸器の回路が車椅子の隙間に入ってしまい、バキッと音がした。訪問看護師がベッド周りを整え、振り返ると呼吸が苦しそうであり、一回換気量が通常より100ｍｌ低下していることに気づいた。 蘇生バッグによる補助換気に切り替えてベッドに移乗、予備回路に交換して装着したところ呼吸状態も回復した。 わずかに回路のコネクターのところがひびが入っていた。 |
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| 状況2 | |
| 原因1 | 車椅子の背の部分をギャッジアップする際、回路への注意を怠った。（通常はバンドで固定し、移動時は一人が回路を支えているがその時はルールから外れてしまった） |
| 原因2 | |
| 対策1 | ルール通りに回路の状態を確認しながら車いすの操作できるようにスペースを確保し、慎重に移乗する。 予備回路を準備しておく。 事故再発防止に向けて、支援者間で対策を共有しておく。 |
| 対策2 |