加温加湿器の注水ポートの蓋のはずれ
| 状況1 | 神経難病（50代） TPPV24時間 ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ可能 療養者からの呼吸苦の訴えがあり、家族介護者が蘇生バッグを使用しながら、呼吸器会社に連絡。呼吸器会社が到着し点検したところ、加温加湿器の注水ポートの蓋がはずれているのを発見した。 呼吸器会社が到着するまで2時間蘇生バッグで対応した。 |
|---|---|
| 状況2 | |
| 原因1 | 何の原因で注水ポートがはずれたか不明 |
| 原因2 | |
| 対策1 | 療養者から訴えがあった時に人工呼吸器の加温加湿器や回路等の点検を行えるように、家族介護者にも日常点検で慣れてもらう。（チェック項目に入れる） 注水ポートの蓋がはずれやすい要因や環境はないか見直しておく。 |
| 対策2 |