「苦しい」の訴えで呼気弁が動いてないことを発見
| 状況1 | 神経難病（50代） TPPV 24時間 ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ可能 前日、回路交換。午前入浴、午後散歩に出かけた。介護職と家族介護者とで車椅子からベッドに移乗。数分し療養者が苦しいと合図(表情険しくし、人工呼吸器を見る）を送っていることに家族介護者が気づく。一回換気量が100ml代まで低下、呼気の音がしていないことに気づき、呼気弁を見ると動かなくなっており、回路交換し回復した。 |
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| 状況2 | |
| 原因1 | 呼気弁にひずみができている印象。極度に引っ張られたか何かの原因が考えられるが、呼吸器会社でも原因はわからなかった。 （呼気弁はハードケースに収められており、移乗の動作でチューブを強く引っ張るなどは考えにくかったから） |
| 原因2 | |
| 対策1 | 移動の前後は回路のチェックや人工呼吸器モニター画面の確認等を十分に行う。 不具合、故障等に備えて必ず、予備回路を保管しておく。 |
| 対策2 |