「空気の入りが悪い」という訴えで回路の接続のゆるみを発見
| 状況1 | 神経難病（50代） TPPV24時間 ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ可能 「人工呼吸器の空気の入りが悪い」と療養者が訴え、いつもより気道内圧値が低いことに気づいた。 家族介護者が人工呼吸器の回路を点検して、バクテリアフィルターの接続がゆるいことを見つけ直した。 |
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| 状況2 | |
| 原因1 | |
| 原因2 | 事前に訪問看護師が回路交換した際に、接続が弱かったことが原因。 （回路交換を行った訪問看護師はまだ回路交換の経験が浅かった） |
| 対策1 | |
| 対策2 | 回路交換時は接続にゆるみがないか確認し、実施後はSPO2モニター等で変動がないか観察する。 |