| 状況1 |
神経難病(70代) TPPV24時間 ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ可能
療養者が人工呼吸器を装着してベッド上座位で休んでいる時に、幼児（2歳）をベッドの上に乗せたところ、幼児が療養者の気管カニューレに触り、抜いてしまった。
家族介護者が抜けた気管カニューレを直ちに挿入して人工呼吸器も装着した。
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| 状況2 |
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| 原因1 |
スキンシップの意図で幼児を近づかせたが、予測のつかないことをする年齢であることへの配慮にかけていた。 |
| 原因2 |
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| 対策1 |
幼児の場合、周囲の人が十分注意してその場から離れずに見守る。
気管カニューレの固定方法の確認。
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| 対策2 |
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