吸引を繰り返し、アラーム音が連続しチアノーゼになった
| 状況1 | 神経難病（70代） TPPV24時間 ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ可能 訪問看護師が吸引中、人工呼吸器のアラームが連続で鳴り、SPO2モニターのアラームも鳴った。 照明を明るくして（まぶしいため、薄暗くしていた）療養者を確認するとチアノーゼがあり、蘇生バッグにて補助換気を実施した。 吸引の前に入浴をしており、呼吸回路を移動させていた。 |
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| 状況2 | |
| 原因1 | 訪問看護師が低圧アラームと高圧アラーム（痰の貯留による）を勘違いし、繰り返し吸引したために低換気状態になった。 室内照明が薄暗かったため、療養者の顔色や目の訴えを正確に観察できていなかった。 事前の入浴による移動で、回路の緩みが生じていた可能性もあった。 |
| 原因2 | |
| 対策1 | |
| 対策2 |