リクライニング車いすを操作時に呼吸器を破損
| 状況1 | 神経難病(50代) TPPV24時間 コミュニケーション可能 外出から帰宅時、リクライニング車椅子を下げたところ「グシャッと音がした」。 療養者をベッドに移すと、人工呼吸器の気道内圧値が上昇、排気音に異常がみられた。 訪問看護師が緊急訪問し、呼吸器会社に連絡。人工呼吸器、外部バッテリーを交換した。 |
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| 状況2 | |
| 原因1 | 外出中に振動で、車いすの設置位置から人工呼吸器がずれていたことに気付かず、操作したため、接触してしまった。人工呼吸器を軽量な機種後の出来事で、注意喚起が足りなかった。 (介護者による訪問看護師、呼吸器会社への連絡等はスムーズに行えた。) |
| 原因2 | |
| 対策1 | 人工呼吸器の設置場所をマーキングするなどの対策をとり、移動時は慎重に確認しながら操作する。 |
| 対策2 |