難病ケア看護ユニット

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回路交換に使用したアルコール綿が混入していた

状況1 神経難病（70代） TPPV24時間　　ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ可能 回路交換準備時に家族介護者が、アルコール綿で接続部位を拭いた。療養者が「いつもと違う」と訴え、家族介護者が回路の中にアルコール綿が1個残っているのに気づき取り除いて、再び接続し直した。
状況2
原因1 回路を接続する時の注意不足。
原因2
対策1 回路交換の準備、交換後の点検の徹底。使用したアルコール綿の処分手順の見直し。
対策2