Home
About us
研究活動
Topics
研究成果
データベース
研究業績
在宅医療安全/ヒヤリハットTOP
情報検索システム
情報収集システム
清拭中、回路の接続部がはずれた
状況1
神経難病(50代) TPPV24時間 コミュニケーション可能 清拭中に、回転コネクターとフレックスチューブの接続がはずれ、接続に時間がかかってしまった。
状況2
原因1
もともと接続が緩んでいた可能性や、清拭中に、回路を圧迫するなど不必要な圧がかかってはずれた。
原因2
対策1
清拭前の回路の確認や、清拭中の回路の操作は慎重に行う。
対策2
検索結果に戻る
検索画面に戻る