難病ケア看護ユニット

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回路の水抜き中に、気管内に水滴が逆流

状況1 神経難病(50代)　 TPPV24時間　　ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ可能 夜間、介護職が回路の水滴の除去時に、気管切開孔より高く回路を持ち上げてしまい、気管内に水が逆流してしまった。 すぐに吸引し、翌朝以降も呼吸状態に変化はみられなかった。介護職は経験が浅かった。
状況2
原因1 回路操作に不慣れな介護職による水滴除去。
原因2
対策1 介護職への安全な回路水滴除去の方法の指導と確認。
対策2