バクテリアフィルターがはずれかかっていた
| 状況1 | 神経難病(50代) TPPV24時間 ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ可能 バクテリアフィルターが人工呼吸器本体からはずれかかっていたことに、気がついた。バクテリアフィルターにひびが入っておりガムテープで一時的に補強し、新しいものに交換した。 |
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| 状況2 | |
| 原因1 | 不適切なバクテリアフィルターの接続による劣化。 （必要以上に深くはめていた） |
| 原因2 | |
| 対策1 | バクテリアフィルターが適切に接続されるよう周知徹底する。 また、療養者と共に人工呼吸器を移動させる場合（外出等）には、人工呼吸器の設置状況や付属物品が周囲に接触しないように注意する。 |
| 対策2 |