普段と違う表情をしている
| 状況1 | 神経難病（50歳代） TPPV 24時間 ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ可能 自宅で横になっている時に、療養者の様子がいつもとちがうことに家族が気づいた。 訪問看護師が緊急で訪問し点検したところ、回路の接続のはずれ・ゆるみがあり、接続し直した。 人工呼吸器のアラームは鳴らなかった。 |
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| 状況2 | |
| 原因1 | 体動で接続がゆるんでいた可能性が考えられた。 （不適切な低圧アラームの設定によりリークを感知しなかった可能性あり） |
| 原因2 | |
| 対策1 | 体動等ではずれないような回路の固定方法の検討。 低圧アラームの設定値を上げて、リークを早く感知できるようにする。 |
| 対策2 |