呼気弁が下向きに接続されていた
| 状況1 | 神経難病（80歳代） TPPV 24時間 ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ可能 訪問時、訪問看護師が定期（月1回）の回路交換を行った。その時、呼気弁の部分が本来とは逆の下向きに接続した。 人工呼吸器の作動に支障なくアラームも鳴らなかった。側で見ていた家族介護者が間違いに気づき、訪問看護師が正しい接続方法にして回路を接続し直した。 |
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| 状況2 | |
| 原因1 | 普段、回路交換は家族介護者が行っていたので、訪問看護師は時々しか交換していなかった。訪問看護師が曖昧な記憶を頼りに交換して間違ってしまった。 |
| 原因2 | |
| 対策1 | 回路交換マニュアル確認してから実施する。必ず、ダブルチェックを行う。（呼気弁は重要な部分なので回路交換後も特に注意して設置状況を確認する。） |
| 対策2 |