褥創ケア中の気管カニューレ抜去
| 状況1 | 神経難病（60歳代） TPPV24時間 ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ不能 仙骨部の褥創処置を、訪問看護師と介護職で行っている時に、気管カニューレが抜けてしまった。介護職が、人工呼吸器側に立ち、右側臥位の体を支えていた。訪問看護師は、左側で処置をしており、気管カニューレ挿入部は見えない状態であった。 気管カニューレ抜去に対して、訪問看護師が再挿入し、蘇生バッグで補助換気をした後人工呼吸器に接続した。その後、主治医に連絡し、往診を受けた。 |
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| 状況2 | |
| 原因1 | 呼吸回路を置く位置が悪く、体交によって気管カニューレが引っ張られた。 療養者が、「カフエアが多く入っていると苦しい」とのことで、少なめのカフエア量で固定されていた。 介護職は、療養者の訪問介護に日が浅く不慣れでであった。 |
| 原因2 | |
| 対策1 | 側臥位時にカニューレに重みがかからない回路の長さ、置く位置に配慮しながら、ケアを行う。 気管カニューレの固定状態を必ず確認してから体位変換する。 訪問看護師が処置等で目が離れるときは、介護職も療養者の表情等の観察をするよう指導する。 |
| 対策2 |