| 状況1 |
疾患名等不明
訪問入浴中、訪問看護師が蘇生バッグ使用していたところ、療養者がせき込み気管カニューレが抜けた。
訪問看護師が気切部周囲を消毒し、新しい気管カニューレを挿入し、吸引した。療養者は一時動揺していたが、呼吸苦の訴えはなく人工呼吸器装着にて落ち着いた。
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| 状況2 |
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| 原因1 |
不適切な気管カニューレの管理（カフエアが抜けていた？気管カニューレの固定がゆるかった） |
| 原因2 |
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| 対策1 |
気管カニューレの固定方法の確認。適切な吸引と、咳き込みを起こさせない蘇生バッグの使用。（適切な換気量の送気速度等） |
| 対策2 |
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