人工呼吸器が自発呼吸を感知しない
| 状況1 | 神経難病（30歳代） TPPV24時間 ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ可能 ACモードを使用していたが、自発呼吸があるにもかかわらず、感知しなくなっていることに気づいた家族介護者が、点検を依頼していた。 翌日、点検（または機器交換）予定であった。当日午後、本人の顔色不良、SPO2低下あり、換気できなくなった。業者に代替器を依頼するとともに、蘇生バッグにて補助換気を続けた。代替器到着まで２時間、家族介護者と訪問看護師２人で対応した。 |
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| 状況2 | |
| 原因1 | 前日に自発呼吸を感知する回数が減っていた時点で何らかの不具合があったかと思われる。しかし、それが急を要する事態であるとの予測が呼吸器会社も含めてできていなかった。 （定期点検は受けていた。） |
| 原因2 | |
| 対策1 | 療養者の呼吸状態を主治医に報告する。人工呼吸器の設定状況の確認をし、交換の依頼をする。 |
| 対策2 |