| 状況1 |
神経難病（50歳代） TPPV24時間 ｺﾐｭﾆｹｰｼｮﾝ可能
訪問時、人工呼吸器の加温加湿器の水が空になっていることに訪問看護師が気づいた。（訪問看護を毎日受けており、訪問看護師が水量の点検をしていた）
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| 状況2 |
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| 原因1 |
高齢の家族介護者が療養者を介護しており、給水忘れがあった。 |
| 原因2 |
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| 対策1 |
訪問看護時間を固定し、訪問看護師が定期的に加温加湿器を点検できるようにする。
朝・夕の訪問介護時にも水量をチェックし、必要時家族介護者に声かけしてもらう。
入院時などを利用して人工鼻を検討する。
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| 対策2 |
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