外来受診時に人工呼吸器を移動しようとしてぶつけて作動停止
| 状況1 | 神経難病(60歳代)TPPV24時間 中耳炎で耳鼻科診療所受診時に、検査のため人工呼吸器を移動させようとして机にぶつけ、人工呼吸器が作動しなくなった。同行していた訪問看護師が蘇生バッグで補助換気をしなければならず、人工呼吸器を管理する病院との連絡や代替器の手配に手間取った。 |
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| 状況2 | |
| 原因1 | ①人工呼吸器を移動させる際の注意不足 ②移動時のトラブルへの準備(蘇生バッグの使用等)が不十分だった。 |
| 原因2 | |
| 対策1 | ①人工呼吸器を移動させる場合は周囲の環境を確認し注意深く行う。 ②トラブルが発生した時に備え、蘇生バッグを家族介護者がすぐに使用できるようにしておく。 ③連絡等の対処法を共有しておく。 |
| 対策2 |