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気管カニューレ交換時に高圧アラームが鳴った

状況1 神経難病(70歳代)TPPV24時間 家族介護者が気管カニューレを交換をした際に、人工呼吸器の高圧アラームが鳴った。
状況2
原因1 気管カニューレの交換時の付属品(スタイレット)を抜き忘れた
原因2
対策1 ①家族介護者が普段慣れている行為でも注意して見守る。②緊急時以外は主治医の往診時等に気管カニューレ交換ができるように医療体制を整えることが望ましい。
対策2