訪問入浴で体を移動中に気管カニューレが抜けそうになった
| 状況1 | 癌ターミナル（60代）訪問入浴で人工呼吸器を装着したまま療養者を浴槽に移動する際に、訪問入浴介助者と訪問看護師のタイミングが合わず、呼吸回路が引っ張られ気管カニューレが抜けそうになった。 |
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| 状況2 | |
| 原因1 | 訪問入浴業者と訪問看護師は初対面で、共同作業の息があわなかった。室内が狭く浴槽や給排水の管、電気こコード等が床をはっていて、動きやすい環境でなかった。 |
| 原因2 | |
| 対策1 | ①身体の移動時は声かけを行いながら注意深く行う。②自発呼吸がある場合は、一時的に呼吸回路をはずして移動させる。または蘇生バッグによる補助換気に替えて移動させる方法も検討する。③周囲を動きやすい環境に整えてから行う。 |
| 対策2 |