気管カニューレの接続部から呼吸回路がはずれたのに気づくのが遅れた
| 状況1 | 神経難病（50歳代）TPPV24時間 気管カニューレから呼吸器回路がはずれ、アラームが鳴ったが、たまたま家族介護者が家の外にいて気づくのが遅れ、一時的にSpo2低下した。連絡を受けた訪問看護師が訪問した時はバイタルサインは安定していた。念のため受診したが病状に変化は認められなかった。 |
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| 状況2 | |
| 原因1 | ①気管カニューレとの接続がゆるかった。②家族介護者が離れていてアラーム音に気づくのが遅れた。 |
| 原因2 | |
| 対策1 | ①気管カニューレと呼吸回路の接続がはずれないような固定方法の工夫する。②人工呼吸器のアラーム音が聞こえるような居室の配慮。 |
| 対策2 |