| 状況1 |
遺伝性疾患（40歳代）TPPV24時間 褥瘡が悪化したため、業者２名、訪問看護師、家族介護者2名でエアマットに入れ替える援助をした。 療養者の体をシーツでくるんで３名で持ち上げ、その間に業者2名でエアマットを入れ替えようとしたところ、ベッドに療養者を戻した時に気管カニューレから呼吸回路がはずれた。
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| 状況2 |
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| 原因1 |
①移動時の手順の不備②支援時の役割分担が不十分だった。
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| 原因2 |
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| 対策1 |
①安全に実施できるか十分に想定して行う。
②大きな移動時は蘇生バッグで補助換気ができる人を確保する。
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| 対策2 |
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