難病ケア看護ユニット

在宅医療安全/ヒヤリハットTOP 情報検索システム 情報収集システム

回路交換後、数時間して低圧アラームが鳴った

状況1 神経難病（70代）TPPV24時間　　昼頃、往診で回路交換を実施した。　17:00頃低圧アラームが鳴り、呼吸回路を確認したところ、接続部が緩んでいた。
状況2
原因1 ①回路交換後の確認が不十分だった。②日常ケアでの定期的な呼吸回路の確認不足。
原因2
対策1 ①呼吸回路交換後は各接続部を確認する。 ②日常ケアの中で定期的に呼吸回路を確認するよう家族介護者に指導する。（体交等で緩みができた可能性もあるので）
対策2