訪問看護師が訪問すると高圧アラームが鳴っていた
| 状況1 | 神経難病（20歳代）TPPV24時間 午前１０時頃、訪問看護師が訪問したところ、人工呼吸器の高圧アラームが鳴っていた。家族介護者（父親）は眠っていてアラーム音に気づいていなった。訪問看護師が痰を吸引しアラーム音は消失。療養者の病状に変化はなかった。 |
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| 状況2 | |
| 原因1 | ①痰の貯留による気道内圧の上昇。 ②家族介護者がアラーム音に気付けなかった。家族介護者の疲労の蓄積。 |
| 原因2 | |
| 対策1 | ①昼夜、吸引が必要になっている状況を軽減するための呼吸管理。 ②家族介護者の疲労による注意不足を防ぐための支援の見直しを行い、家族介護者が休養をとれる支援体制を検討する。 |
| 対策2 |