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気管カニューレが抜けかけていた

状況1 神経難病(60代)TPPV24時間 療養者が食後しばらくして、訪問看護師が訪問すると、療養者の様子がいつもと違いぐったりしていた。気管カニューレのカフが見えていて、動かすと咳こみあった。 
状況2
原因1 食事のため座位になった時に、気管カニューレの固定が不十分だったため、気管カニューレが抜けかけた。
原因2
対策1 ①体位を変える前後では気管カニューレの位置に注意し、呼吸回路の重みなどで引っ張られないよう確認、ひもやベルト等で固定する。 ②食事介助者に介助時の注意点の指導
対策2