リクライニング車いすへの移動時に気管カニューレが抜けた
| 状況1 | 神経難病（40歳代） TPPV24時間 訪問看護師、訪問介護職、家族介護者の3名で、ベッドからリクライニング車イスへ療養者を移動時に、呼吸回路がひっぱられ気管カニューレごと抜けてしまった。普段は人工呼吸器を一時的に外して移動していたが、その時はつけたまま移動させていた。 |
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| 状況2 | |
| 原因1 | ①呼吸回路や気管カニューレの固定の確認が不十分なままの移動した。 ②いつも異なる手順 |
| 原因2 | |
| 対策1 | ①人工呼吸器を外せる場合は、気管カニューレから呼吸回路を外して移動させた方がよい。 ②平常時と違う方法をとる場合は特に安全に配慮する。 |
| 対策2 |