呼吸回路の接続のゆるみから、チアノーゼ出現
| 状況1 | 神経難病（60歳代）TPPV24時間 夜間、人工呼吸器のアラームが鳴り、療養者にチアノーゼが出現した。家族介護者が原因が分からず、訪問看護師に連絡。吸引や接続部の確認を指示したが解決せず、主治医に連絡後、救急搬送となる。 |
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| 状況2 | |
| 原因1 | ①アラーム音が鳴っていたが、家族介護者が呼吸回路の接続のゆるみに気付けず、発見が遅れた。 ②家族介護者が日常的な人工呼吸器の点検（チェック表を用いて行う）をやめてしまい対応できなかった。 |
| 原因2 | |
| 対策1 | 日常的に家族介護者が人工呼吸器の周辺や呼吸回路が点検や確認ができているか、訪問看護師と一緒に行うなどのチェックが必要。 |
| 対策2 |