外出支援時に人工呼吸器のセンサーチューブがはずれた
| 状況1 | 神経難病（50歳代）TPPV24時間 外出支援時に、人工呼吸器のセンサーチューブが外れてアラームが鳴ったが、アラームの原因がすぐには分からず、蘇生バッグにて補助換気を行なった。 家族介護者が呼吸器会社に連絡し、電話指示のもと点検を行い、センサーチューブが抜けていることに気づき、修復できた。 |
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| 状況2 | |
| 原因1 | ①人工呼吸器を移動させたとき、不注意で呼吸回路のセンサーチューブがはずれてしまった。 ②アラーム点灯時の点検等の指導が不十分だった。 |
| 原因2 | |
| 対策1 | ①人工呼吸器を移動させる前後は各接続部を丁寧に確認し、配置させる。 ②人工呼吸器のアラーム点灯時の対処方法（点検方法等）を日常的に行えるように家族介護者や支援者間で作っておく。 |
| 対策2 |