長期間の再利用による呼吸回路の劣化
| 状況1 | 脳性麻痺（20歳代）TPPV24時間 通所施設から帰宅時（車内）に呼吸器回路の気管カニューレに一番近い部分に亀裂が入っており、SpO2が低下した。家族介護者が車内は蘇生バッグにより補助換気を行い、帰宅後、亀裂のあった部分のみ替えた。2日後に訪問看護師がよく見ると、帰宅後に替えたものにも亀裂があり、いつもより1回換気量が低下していた。SpO2の低下はみられなかった。呼吸器回路は定期的に呼吸器会社が確認していたが、亀裂が発生した部分は、家族介護者が洗浄して繰り返し使用していたことがわかった。自宅にあった新品のものを付け替えた。 |
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| 状況2 | |
| 原因1 | ①呼吸器回路が劣化した。 ②再利用していた呼吸器回路の劣化に気づくのが遅れた。 ③呼吸回路交換時の確認方法が不十分だった。 |
| 原因2 | |
| 対策1 | ①呼吸回路を部分的に再利用している場合は劣化の有無に注意する。 ②呼吸回路のチェック・回路交換の方法を家族介護者や訪問看護師、呼吸器会社間で共有できるようにする。 |
| 対策2 |