加温加湿器への給水忘れ
| 状況1 | 疾患不明 TPPV24時間 7時30分頃、家族介護者が加温加湿器の水が空になっていることに気づいた。療養者はSPO2は99～100％であった。いつから空になっていたかは不明である。 加温加湿器の水のパック交換は家族介護者がしており、パック内の残量が少なくなってもギリギリまで使いたいという方針があった。 |
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| 状況2 | |
| 原因1 | ①家族介護者が前日の夜に加温加湿器の蒸留水パック残量を確認した際に、まだ少しあると思って交換せず、そのまま忘れていた。 ②人工呼吸器管理以外にも経管栄養や内服薬注入など、医療処置が多く、家族介護者は多忙な状況があった。 |
| 原因2 | |
| 対策1 | ①夜間、空にならない蒸留水量をチェックする。 ②加温加湿器の蒸留水パックの確認・交換方法の検討 ③家族介護者へ加温加湿器の蒸留水が空になった時の人体への影響を指導する。 |
| 対策2 |