気管カニューレのカフ圧チェック時に呼吸苦が出現
| 状況1 | 神経難病（60歳代）TPPV24時間 訪問看護師が気管カニューレのカフ圧をチェックするために、カフ圧計を接続した。その際、カフの圧が急激に低下し、唾液が気管内に落ち込み療養者が苦しいと訴えた。 |
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| 状況2 | |
| 原因1 | ①カフ圧測定前に気管カニューレのサイドチューブから吸引を行っていなかった。 ②カフ圧計の使用に未熟なまま使用して圧が急激に抜けてしまった。（圧を抜くレバーが押されたままになっていた） |
| 原因2 | |
| 対策1 | ①気管カニューレのカフ圧を測定する前は口腔内やサイドチューブからも吸引を行っておく。 ②カフ圧計を使用する前の適切な確認③訪問看護師間で手技を再確認し、事業所内で共有する。 |
| 対策2 |