| 状況1 |
頭部手術後遺症（40歳代）TPPV24時間 訪問看護師が療養者の殿部の褥瘡ケア実施していた。左側臥位でケア中に気管カニューレが抜けているのに気付く。家族介護者が再挿入した。 |
| 状況2 |
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| 原因1 |
①気管カニューレの固定方法と呼吸回路のゆとりが不十分だった。
②体位変換、ケア中の気管カニューレ挿入部の確認が不足していた。 |
| 原因2 |
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| 対策1 |
①体位を変える前後には気管カニューレの固定を確認する。ケア中引っ張られないように呼吸回路の配置にも注意する。
②ケア中の気切部確認を家族介護者に依頼する。 |
| 対策2 |
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