レスパイト入院先でサイズの違う気管カニューレを交換されて帰宅しチアノーゼをきたした
| 状況1 | 神経難病（60歳代）TPPV24時間 レスパイト入院先で退院前に気管カニューレを交換し、帰宅途中で気管孔よりエア漏れがあった。帰宅しベッドに移動後よりSpO2が90％から80％へ低下し、チアノーゼが出現した。カフエアを入れ直したがエア漏れが解消せず。レスパイト先の病院に確認したところ、気管カニューレのサイズが間違って挿入されていたことが判明した。かかりつけ医が正しいサイズの気管カニューレに交換し、チアノーゼや体調も改善された。 |
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| 状況2 | |
| 原因1 | ①レスパイト入院先での気管カニューレ交換時の確認不足と入退院時の引き継ぎ、確認が不十分だった。 ②移動により気管カニューレが動いてエアリークが増えてしまった。 |
| 原因2 | |
| 対策1 | ①退院時の引き継ぎを確実に行う。 ②移動支援の前後にはチェックリストを使用して呼吸管理状況を十分に確認する。 |
| 対策2 |