吸引時に呼吸回路の接続が外れて低圧アラームが鳴り続けた
| 状況1 | 神経難病（50歳代）TPPV24時間 訪問介護者が24時間介護にあたっている。訪問介護者が15時頃痰の吸引を行った際に人工呼吸器のアラームが鳴り続けた。訪問介護者が呼吸回路の接続が外れていることに気づいて接続をし直し、アラームは消失した。このとき療養者の体幹部に発赤が出現したため不安に感じ、訪問看護師に連絡があり、訪問して状態を確認した。 |
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| 状況2 | |
| 原因1 | ①吸引時の呼吸回路の取り扱いに不備があった。 ②訪問介護者が呼吸回路の接続のはずれを見つけるのに時間を要して、低換気状態になり、療養者も不安が増した。 |
| 原因2 | |
| 対策1 | ①再度訪問介護者の吸引手技を確認する。 ②ケアの前後等で日常的に呼吸回路の接続を確認するようにしていく。 ③人工呼吸器のアラーム発生時の確認手順を徹底する。 |
| 対策2 |