在宅医療安全/ヒヤリハットTOP 情報検索システム 情報収集システム

ウォータートラップの不適切な接続による呼吸苦

状況1 神経難病 TPPV24時間 療養者が息苦しさを訴え、人工呼吸器のアラームは鳴っておらず家族介護者に「呼吸回路を見て」と訴えた。家族介護者が見ても原因がわからなかった。呼吸回路を新しいセットに交換後、呼吸苦が落ち着いた。翌日、訪問看護師がその呼吸回路を確認すると、ウォータートラップがかすかにずれていた。
状況2
原因1 ウォータートラップ内の水を破棄後の接続、確認が不十分だった。
原因2
対策1 ウォータートラップの接続は注意深くしっかり締まっていることを確認する。
対策2